Fehler im Praxisalltag
Unnötige Auffrischung einer Impfung
Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:
Was ist passiert?
Wir machen schon seit längerer Zeit ziemlich viele Corona-Tests in unserer Praxis. Dadurch haben wir entsprechend viele Meldungen ans Gesundheitsamt. Jetzt kam ein Anruf von einer Airline, sie hätten an einem Tag die Corona-Faxe von uns bekommen. Und das sei schon häufiger passiert, mit Faxen aus verschiedenen Praxen. Sie würden dann immer sofort anrufen.
Was war das Ergebnis?
Die Patienten haben nichts davon mitbekommen, aber im Team hat das für große Aufregung gesorgt. Zum Glück hat sich die Airline gemeldet, aber wer weiß, wo sonst noch Faxe gelandet sind.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Faxen wird immer als ach-so-sicher gepriesen, aber es ist halt doch ziemlich fehleranfällig, was die Eingabe der richtigen Nummer angeht. In der Eile ist schnell mal eine „0“ vergessen oder ein Zahlendreher drin und dann sind die sensiblen Patientendaten irgendwo gelandet – aber nicht beim gewünschten Empfänger.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen?
Wir haben ein noch dickeres Schild als vorher auf dem Fax „Null vorgewählt?“ Aber ehrlich gesagt schützt das nicht wirklich. Wir sind auch etwas ratlos.
Wie häufig passiert dieser Fehler?
Monatlich.
Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin
Eine Fax-lose Kommunikation ist längst überfällig. Bislang scheiterte die Durchsetzung einer Internet-basierten Kommunikation oft daran, dass die notwendige Sicherheit mittels Verschlüsselung zu kompliziert war. Das ausgerechnet das ebenso unsichere Fax, wie dieser Fehlerbericht zeigt, als weit verbreitetes Kommunikationsmedium im Gesundheitswesen erhalten blieb, entbehrt nicht einer gewissen Ironie und gelang im Rahmen der Pandemie nochmals in den Fokus der Öffentlichkeit. Das Institut für Allgemeinmedizin an der Universität Frankfurt beschäftigt sich aktuell mit einer sicheren Kommunikationslösung und dann ist ja auch noch die sichere Telematik-Infrastruktur am Horizont, es gibt Hoffnung auf sichere Kommunikation.
Tatjana Blazejewski
Fehler melden
In der Medizin können Fehler fatale Folgen haben. Sie können mithelfen, die Wiederholung von Fehlern zu verhindern. Melden Sie dazu Fehler, die in Ihrer Praxis passiert sind, anonym im Internet an das Fehlerberichts- und Lernsystem beim Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt.
info praxisteam veröffentlicht besonders für MFA interessante Fälle.
www.jeder-fehler-zaehlt.de